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      新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)

      時間:2020-08-21 來源:中國中醫藥報5版 

      新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)

      國衛辦醫函〔2020〕680號

        各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥管理局:

        為進一步做好新型冠狀病毒肺炎醫療救治工作,我們組織專家在總結前期新冠肺炎診療經驗和參考世界衛生組織及其他國家診療指南基礎上,對診療方案進行修訂,形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》?,F印發給你們,請參照執行。

        國家衛生健康委辦公廳

        國家中醫藥管理局辦公室

        2020年8月18日

        新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)為新發急性呼吸道傳染病,目前已成為全球性重大的公共衛生事件。通過積極防控和救治,我國境內疫情基本得到控制,僅在個別地區出現局部暴發和少數境外輸入病例。由于全球疫情仍在蔓延,且有可能較長時期存在,新冠肺炎在我國傳播和擴散的風險也將持續存在。為進一步加強對該病的早發現、早報告、早隔離和早治療,提高治愈率,降低病亡率,在總結我國新冠肺炎診療經驗和參考世界衛生組織及其他國家診療指南基礎上,我們對《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版) 》進行修訂,形成《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》。

      一、病原學特點

        新型冠狀病毒(2019-nCoV)屬于β屬的冠狀病毒,有包膜, 顆粒呈圓形或橢圓形,直徑60~140nm。具有5個必需基因,分別針對核蛋白(N)、病毒包膜(E)、基質蛋白(M)和刺突蛋白(S)4種結構蛋白及 RNA依賴性的RNA聚合酶(RdRp)。核蛋白(N)包裹RNA基因組構成核衣殼,外面圍繞著病毒包膜(E) ,病毒包膜包埋有基質蛋白(M)和刺突蛋白(S)等蛋白。刺突蛋白通過結合血管緊張素轉化酶 2(ACE-2)進入細胞。體外分離培養時,新型冠狀病毒96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現,而在Vero E6和Huh-7細胞系中分離培養約需4~6天。

        冠狀病毒對紫外線和熱敏感,56℃30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒,氯己定不能有效滅活病毒。

      二、流行病學特點

       ?。ㄒ唬﹤魅驹?。

        傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者和無癥狀感染者,在潛伏期即有傳染性,發病后5天內傳染性較強。

        (二)傳播途徑。

        經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。接觸病毒污染的物品也可造成感染。

        在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。

        由于在糞便、尿液中可分離到新型冠狀病毒,應注意其對環境污染造成接觸傳播或氣溶膠傳播。

        (三)易感人群。

        人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力,但持續時間尚不明確。

      三、病理改變

        以下為主要器官病理學改變和新型冠狀病毒檢測結果(不包括基礎疾病病變)。

        (一)肺臟。

        肺臟呈不同程度的實變。實變區主要呈現彌漫性肺泡損傷和滲出性肺泡炎。不同區域肺病變復雜多樣,新舊交錯。

        肺泡腔內見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成;滲出細胞主要為單核和巨噬細胞,可見多核巨細胞。II型肺泡上皮細胞增生,部分細胞脫落。II型肺泡上皮細胞和巨噬細胞內偶見包涵體。肺泡隔可見充血、水腫,單核和淋巴細胞浸潤。少數肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。肺內各級支氣管黏膜部分上皮脫落,腔內可見滲出物和黏液。小支氣管和細支氣管易見黏液栓形成??梢姺窝苎?、血栓形成(混合血栓、透明血栓)和血栓栓塞。肺組織易見灶性出血,可見出血性梗死、細菌和(或)真菌感染。病程較長的病例,可見肺泡腔滲出物機化(肉質變)和肺間質纖維化。

        電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細胞胞質內可見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分支氣管黏膜上皮、肺泡上皮細胞和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測陽性。

        (二)脾臟、肺門淋巴結和骨髓。

        脾臟縮小。白髓萎縮,淋巴細胞數量減少、部分細胞壞死;紅髓充血、灶性出血,脾臟內巨噬細胞增生并可見吞噬現象;可見脾臟貧血性梗死。淋巴結淋巴細胞數量較少,可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結內CD4+T和CD8+T細胞均減少。淋巴結組織可呈新型冠狀病毒核酸檢測陽性,巨噬細胞新型冠狀病毒抗原免疫染色陽性。骨髓造血細胞或增生或數量減少,粒紅比例增高;偶見噬血現象。

        (三)心臟和血管。

        部分心肌細胞可見變性、壞死,間質充血、水腫,可見少數單核細胞、淋巴細胞和(或)中性粒細胞浸潤。偶見新型冠狀病毒核酸檢測陽性。

        全身主要部位小血管可見內皮細胞脫落、內膜或全層炎癥;可見血管內混合血栓形成、血栓栓塞及相應部位的梗死。主要臟器微血管可見透明血栓形成。

        (四)肝臟和膽囊。

        肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞浸潤;肝血竇充血,匯管區見淋巴細胞和單核細胞細胞浸潤,微血栓形成。膽囊高度充盈。肝臟和膽囊可見新型冠狀病毒核酸檢測陽性。

        (五)腎臟。

        腎小球毛細血管充血,偶見節段性纖維素樣壞死;球囊腔內見蛋白性滲出物。近端小管上皮變性,部分壞死、脫落,遠端小管易見管型。腎間質充血,可見微血栓形成。腎組織偶見新型冠狀病毒核酸檢測陽性。

       ?。┢渌鞴?。

        腦組織充血、水腫,部分神經元變性、缺血性改變和脫失,偶見噬節現象;可見血管周圍間隙單核細胞和淋巴細胞浸潤。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落,固有層和黏膜下單核細胞、淋巴細胞浸潤。腎上腺可見皮質細胞變性,灶性出血和壞死。睪丸見不同程度的生精細胞數量減少,Sertoli細胞和Leydig細胞變性。

        鼻咽和胃腸黏膜及睪丸和唾液腺等器官可檢測到新型冠狀病毒。

      四、臨床特點

        (一)臨床表現。

        潛伏期1~14天,多為3~7天。

        以發熱、干咳、乏力為主要表現。部分患者以嗅覺、味覺減退或喪失等為首發癥狀,少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發病一周后出現呼吸困難和(或)低氧血癥,嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數患者還可有中樞神經系統受累及肢端缺血性壞死等表現。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱,甚至無明顯發熱。

        輕型患者可表現為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等,無肺炎表現。少數患者在感染新型冠狀病毒后可無明顯臨床癥狀。

        多數患者預后良好,少數患者病情危重,多見于老年人、有慢性基礎疾病者、晚期妊娠和圍產期女性、肥胖人群。

        兒童病例癥狀相對較輕,部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型,表現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現為反應差、呼吸急促。極少數兒童可有多系統炎癥綜合征(MIS-C),出現類似川崎病或不典型川崎病表現、中毒性休克綜合征或巨噬細胞活化綜合征等,多發生于恢復期。主要表現為發熱伴皮疹、非化膿性結膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發生,病情可在短期內急劇惡化。

        (二)實驗室檢查。

        1.一般檢查

        發病早期外周血白細胞總數正?;驕p少,可見淋巴細胞計數減少,部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數患者C反應蛋白(CRP)和血沉升高,降鈣素原正常。重型、危重型患者可見 D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少,炎癥因子升高。

        2.病原學及血清學檢查

       ?。?)病原學檢查:采用RT-PCR和(或)NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便、尿液等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確。

        核酸檢測會受到病程、標本采集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響,為提高檢測陽性率,應規范采集標本,標本采集后盡快送檢。

       ?。?)血清學檢查:新型冠狀病毒特異性 IgM抗體、IgG抗體陽性,發病1周內陽性率均較低。

        由于試劑本身陽性判斷值原因,或者體內存在干擾物質(類風濕因子、嗜異性抗體、補體、溶菌酶等),或者標本原因(標本溶血、標本被細菌污染、標本貯存時間過長、標本凝固不全等),抗體檢測可能會出現假陽性。一般不單獨以血清學檢測作為診斷依據,需結合流行病學史、臨床表現和基礎疾病等情況進行綜合判斷。

        對以下患者可通過抗體檢測進行診斷:①臨床懷疑新冠肺炎且核酸檢測陰性的患者;②病情處于恢復期且核酸檢測陰性的患者。

        (三)胸部影像學。

        早期呈現多發小斑片影及間質改變,以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影,嚴重者可出現肺實變,胸腔積液少見。MIS-C時,心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。

      五、診斷標準

       ?。ㄒ唬┮伤撇±?。

        結合下述流行病學史和臨床表現綜合分析,有流行病學史中的任何1條,且符合臨床表現中任意2條。

        無明確流行病學史的,符合臨床表現中任意2條,同時新型冠狀病毒特異性IgM 抗體陽性;或符合臨床表現中的3條。

        1.流行病學史

       ?。?)發病前14天內有病例報告社區的旅行史或居住史;

       ?。?)發病前14天內與新型冠狀病毒感染的患者或無癥狀感染者有接觸史;

       ?。?)發病前14天內曾接觸過來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者;

       ?。?)聚集性發?。?周內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所,出現2例及以上發熱和/或呼吸道癥狀的病例)。

        2.臨床表現

       ?。?)發熱和(或)呼吸道癥狀等新冠肺炎相關臨床表現;

       ?。?)具有上述新冠肺炎影像學特征;

       ?。?)發病早期白細胞總數正?;蚪档?,淋巴細胞計數正?;驕p少。

        (二)確診病例。

        疑似病例同時具備以下病原學或血清學證據之一者:

        1.實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;

        2.病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源;

        3.新型冠狀病毒特異性IgM抗體和 IgG抗體陽性;

        4.新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期IgG抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高。

      六、臨床分型

       ?。ㄒ唬┹p型。

        臨床癥狀輕微,影像學未見肺炎表現。

       ?。ǘ┢胀ㄐ?。

        具有發熱、呼吸道癥狀等,影像學可見肺炎表現。

       ?。ㄈ┲匦?。

        成人符合下列任何一條:

        1.出現氣促,RR≥30次/分;

        2.靜息狀態下,吸空氣時指氧飽和度≤93%;

        3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa);

        高海拔 (海拔超過1000米)地區應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。

        4.臨床癥狀進行性加重,肺部影像學顯示24~48小時內病灶明顯進展>50%者。

        兒童符合下列任何一條:

        1.持續高熱超過3天;

        2.出現氣促(<2月齡,RR≥60次/分;2~12月齡,RR≥50次/分;1~5歲,RR≥40次/分;>5歲,RR≥30次/分),除外發熱和哭鬧的影響;

        3.靜息狀態下,吸空氣時指氧飽和度≤93%;

        4.輔助呼吸(鼻翼扇動、三凹征);

        5.出現嗜睡、驚厥;

        6.拒食或喂養困難,有脫水征。

        (四)危重型。

        符合以下情況之一者:

        1.出現呼吸衰竭,且需要機械通氣;

        2.出現休克;

        3.合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。

      七、重型/危重型高危人群

       ?。ㄒ唬┐笥?5歲老年人;

       ?。ǘ┯行哪X血管疾?。ê哐獕海?、慢性肺部疾?。宰枞苑渭膊?、中度至重度哮喘)、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎疾病者;

       ?。ㄈ┟庖吖δ苋毕荩ㄈ绨滩』颊?、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態);

       ?。ㄋ模┓逝郑w質指數≥30);

       ?。ㄎ澹┩砥谌焉锖蛧a期女性;

       ?。┲囟任鼰熣?。

      八、重型/危重型早期預警指標

        (一)成人。

        有以下指標變化應警惕病情惡化:

        1.低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重;

        2.組織氧合指標惡化或乳酸進行性升高;

        3.外周血淋巴細胞計數進行性降低或外周血炎癥標記物如 IL-6、CRP、鐵蛋白等進行性上升;

        4.D-二聚體等凝血功能相關指標明顯升高;

        5.胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。

        (二)兒童。

        1.呼吸頻率增快;

        2.精神反應差、嗜睡;

        3.乳酸進行性升高;

        4.CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥標記物明顯升高;

        5.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展;

        6.有基礎疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等)、有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)和新生兒。

      九、鑒別診斷

       ?。ㄒ唬┬滦凸跔畈《痉窝纵p型表現需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。

       ?。ǘ┬滦凸跔畈《痉窝字饕c流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別,尤其是對疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法,對常見呼吸道病原體進行檢測。

       ?。ㄈ┻€要與非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。

       ?。ㄋ模﹥和颊叱霈F皮疹、黏膜損害時,需與川崎病鑒別。

      十、病例的發現與報告

        各級各類醫療機構的醫務人員發現符合病例定義的疑似病例后,應當立即進行單人單間隔離治療,院內專家會診或主診醫師會診,仍考慮疑似病例,在2小時內進行網絡直報,并采集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測,同時在確保轉運安全前提下立即將疑似病例轉運至定點醫院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者,即便常見呼吸道病原檢測陽性,也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。疑似病例連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24小時)且發病7天后新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體仍為陰性可排除疑似病例診斷。

        對于確診病例應在發現后2小時內進行網絡直報。

      十一、治療

       ?。ㄒ唬└鶕∏榇_定治療場所。

        1.疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療,疑似病例應單人單間隔離治療,確診病例可多人收治在同一病室。

        2.危重型病例應當盡早收入ICU治療。

       ?。ǘ┮话阒委?。

        1.臥床休息,加強支持治療,保證充分能量攝入;注意水、電解質平衡,維持內環境穩定;密切監測生命體征、指氧飽和度等。

        2.根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行細胞因子檢測。

        3.及時給予有效氧療措施,包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。有條件可采用氫氧混合吸入氣(H2/O2:66.6%/33.3%)治療。

        4.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。

        (三)抗病毒治療。

        在抗病毒藥物應急性臨床試用過程中,相繼開展了多項臨床試驗,雖然仍未發現經嚴格“隨機、雙盲、安慰劑對照研究”證明有效的抗病毒藥物,但某些藥物經臨床觀察研究顯示可能具有一定的治療作用。目前較為一致的意見認為,具有潛在抗病毒作用的藥物應在病程早期使用,建議重點應用于有重癥高危因素及有重癥傾向的患者。

        不推薦單獨使用洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林,不推薦使用羥氯喹或聯合使用阿奇霉素。以下藥物可繼續試用,在臨床應用中進一步評價療效。

        1.α-干擾素:成人每次500萬U或相當劑量,加入滅菌注射用水2ml,每日2次,霧化吸入,療程不超過10天;

        2.利巴韋林:建議與干擾素(劑量同上)或洛匹那韋/利托那韋(成人200mg/50mg/粒,每次2粒,每日2次)聯合應用,成人 500mg/次,每日2至3 次靜脈輸注,療程不超過10天;

        3.磷酸氯喹:用于18歲~65歲成人。體重大于50kg者,每次500mg,每日2次,療程7天;體重小于50kg者,第1、2天每次 500mg,每日2次,第3~7天每次500mg,每日1次;

        4.阿比多爾:成人200mg,每日3次,療程不超過10天。

        要注意上述藥物的不良反應、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問題。不建議同時應用3種以上抗病毒藥物,出現不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。對孕產婦患者的治療應考慮妊娠周數,盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物,以及考慮是否終止妊娠后再進行治療,并知情告知。

        (四)免疫治療。

        1.康復者恢復期血漿:適用于病情進展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案(試行第二版)》。

        2.靜注COVID-19人免疫球蛋白:可應急用于病情進展較快的普通型和重型患者。推薦劑量為普通型20ml、重型40ml,靜脈輸注,根據患者病情改善情況,可隔日再次輸注,總次數不超過5次。

        3.托珠單抗:對于雙肺廣泛病變者及重型患者,且實驗室檢測IL-6水平升高者,可試用。具體用法:首次劑量4~8mg/kg,推薦劑量400mg,0.9%生理鹽水稀釋至 100ml,輸注時間大于1小時;首次用藥療效不佳者,可在首劑應用12小時后追加應用一次(劑量同前),累計給藥次數最多為2 次,單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應,有結核等活動性感染者禁用。

        (五)糖皮質激素治療。

        對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的患者,酌情短期內(一般建議3~5日,不超過10日)使用糖皮質激素,建議劑量相當于甲潑尼龍0.5~1mg/kg/日,應當注意較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用,可能會延緩對病毒的清除。

        (六)重型、危重型病例的治療。

        1.治療原則:在上述治療的基礎上,積極防治并發癥,治療基礎疾病,預防繼發感染,及時進行器官功能支持。

        2.呼吸支持:

       ?。?)鼻導管或面罩吸氧

        PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均應立即給予氧療。接受鼻導管或面罩吸氧后,短時間(1~2小時)密切觀察,若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善,應使用經鼻高流量氧療(HFNC)或無創通氣(NIV)。

       ?。?)經鼻高流量氧療或無創通氣

        PaO2/FiO2低于200mmHg應給予經鼻高流量氧療(HFNC)或無創通氣(NIV)。接受HFNC或NIV的患者,無禁忌癥的情況下,建議同時實施俯臥位通氣,即清醒俯臥位通氣,俯臥位治療時間應大于12小時。

        部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風險高,需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時間(1~2小時)治療后病情無改善,特別是接受俯臥位治療后,低氧血癥仍無改善,或呼吸頻數、潮氣量過大或吸氣努力過強等,往往提示HFNC或NIV治療療效不佳,應及時進行有創機械通氣治療。

       ?。?)有創機械通氣 一般情況下,PaO2/FiO2低于150mmHg,應考慮氣管插管,實施有創機械通氣。但鑒于重癥新型冠狀病毒肺炎患者低氧血癥的臨床表現不典型,不應單純把 PaO2/FiO2是否達標作為氣管插管和有創機械通氣的指征,而應結合患者的臨床表現和器官功能情況實時進行評估。值得注意的是,延誤氣管插管,帶來的危害可能更大。 早期恰當的有創機械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。實施肺保護性機械通氣策略。對于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者,或有創機械通氣 FiO2高于50%時,可采用肺復張治療。并根據肺復張的反應性,決定是否反復實施肺復張手法。應注意部分新冠肺炎患者肺可復張性較差,應避免過高的PEEP導致氣壓傷。 (4)氣道管理 加強氣道濕化,建議采用主動加熱濕化器,有條件的使用環路加熱導絲保證濕化效果;建議使用密閉式吸痰,必要時氣管鏡吸痰;積極進行氣道廓清治療,如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等;在氧合及血流動力學穩定的情況下,盡早開展被動及主動活動,促進痰液引流及肺康復。 (5)體外膜肺氧合(ECMO) ECMO啟動時機。在最優的機械通氣條件下(FiO2≥80%,潮氣量為6ml/kg理想體重,PEEP≥5 cmH2O,且無禁忌癥),且保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳,并符合以下之一,應盡早考慮評估實施ECMO:

       ?、?PaO2/FiO2<50mmHg超過3小時;

       ?、赑aO2/FiO2<80mmHg超過6小時;

       ?、蹌用}血pH<7.25且PaCO2>60 mmHg超過6小時,且呼吸頻率>35次/分;

       ?、芎粑l率>35次/分時,動脈血 pH<7.2且平臺壓>30cmH2O;

       ?、莺喜⑿脑葱孕菘嘶蛘咝呐K驟停。

        符合ECMO指征,且無禁忌癥的危重型患者,應盡早啟動ECMO治療,延誤時機,導致患者預后不良。

        ECMO模式選擇。僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式ECMO(VV-ECMO),是最為常用的方式;需呼吸和循環同時支持則選用靜脈-動脈方式ECMO(VA-ECMO);VA-ECMO出現頭臂部缺氧時可采用 VAV-ECMO模式。實施ECMO后,嚴格實施肺保護性肺通氣策略。推薦初始設置:潮氣量<4~6ml/Kg理想體重,平臺壓≤25cmH2O,驅動壓<15cmH2O,PEEP5~15cmH2O,呼吸頻率4~10 次/分,FiO2<50%。對于氧合功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依賴區實變明顯、或需積極氣道分泌物引流的患者,可聯合俯臥位通氣。

        兒童心肺代償能力較成人弱,對缺氧更為敏感,需要應用比成人更積極的氧療和通氣支持策略,指征應適當放寬;不推薦常規應用肺復張。

        3.循環支持:危重型患者可合并休克,應在充分液體復蘇的基礎上,合理使用血管活性藥物,密切監測患者血壓、心率和尿量的變化,以及乳酸和堿剩余。必要時進行血流動力學監測,指導輸液和血管活性藥物使用,改善組織灌注。

        4.抗凝治療:重型或危重型患者合并血栓栓塞風險較高。對無抗凝禁忌癥者,同時D-二聚體明顯增高者,建議預防性使用抗凝藥物。發生血栓栓塞事件時,按照相應指南進行抗凝治療。

        5.急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可合并急性腎損傷,應積極尋找病因,如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時,注意維持水、電解質、酸堿平衡。連續性腎替代治療(CRRT)的指征包括:①高鉀血癥;②嚴重酸中毒;③利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。

        6.血液凈化治療:血液凈化系統包括血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等,能清除炎癥因子,阻斷“細胞因子風暴”,從而減輕炎癥反應對機體的損傷,可用于重型、危重型患者細胞因子風暴早中期的救治。

        7.兒童多系統炎癥綜合征:治療原則是多學科合作,盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙、臟器功能支持,必要時抗感染治療。有典型或不典型川崎病表現者,與川崎病經典治療方案相似。以靜脈用丙種球蛋白(IVIG)、糖皮質激素及口服阿司匹林等治療為主。

        8.其他治療措施可考慮使用血必凈治療;可使用腸道微生態調節劑,維持腸道微生態平衡,預防繼發細菌感染;兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用 IVIG。

        妊娠合并重型或危重型患者應積極終止妊娠,剖腹產為首選。

        患者常存在焦慮恐懼情緒,應當加強心理疏導,必要時輔以藥物治療。

       ?。ㄆ撸┲嗅t治療

        本病屬于中醫“疫”病范疇,病因為感受“疫戾”之氣,各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況,參照下列方案進行辨證論治。涉及到超藥典劑量,應當在醫師指導下使用。

        1.醫學觀察期

        臨床表現 1:乏力伴胃腸不適

        推薦中成藥:藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)

        臨床表現 2:乏力伴發熱

        推薦中成藥:金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風解毒膠囊(顆粒)

        2.臨床治療期(確診病例)

        2.1 清肺排毒湯

        適用范圍:結合多地醫生臨床觀察,適用于輕型、普通型、重型患者,在危重型患者救治中可結合患者實際情況合理使用。

        基礎方劑:麻黃9g、 炙甘草6g、杏仁9g、 生石膏15~30g(先煎)、桂枝9g、澤瀉 9g、豬苓9g、白術9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、細辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、藿香9g。

        服法:傳統中藥飲片,水煎服。每天一付,早晚各一次(飯后40分鐘),溫服,三付一個療程。

        如有條件,每次服完藥可加服大米湯半碗,舌干津液虧虛者可多服至一碗。(注:如患者不發熱則生石膏的用量要小,發熱或壯熱可加大生石膏用量)。若癥狀好轉而未痊愈則服用第二個療程,若患者有特殊情況或其他基礎病,第二療程可以根據實際情況修改處方,癥狀消失則停藥。

        處方來源:國家衛生健康委辦公廳 國家中醫藥管理局辦公室《關于推薦在中西醫結合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》(國中醫藥辦醫政函〔2020〕22號)。

        2.2 輕型

       ?。?)寒濕郁肺證

        臨床表現:發熱,乏力,周身酸痛,咳嗽,咯痰,胸緊憋氣,納呆,惡心,嘔吐,大便粘膩不爽。舌質淡胖齒痕或淡紅,苔白厚腐膩或白膩,脈濡或滑。

        推薦處方:寒濕疫方

        基礎方劑:生麻黃6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶藶子15g、貫眾9g、地龍15g、徐長卿15g、藿香15g、佩蘭9g、蒼術15g、云苓45g、生白術30g、焦三仙各9g、厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生姜15g。

        服法:每日1劑,水煎600ml,分3次服用,早中晚各1次,飯前服用。

       ?。?)濕熱蘊肺證

        臨床表現:低熱或不發熱,微惡寒,乏力,頭身困重,肌肉酸痛,干咳痰少,咽痛,口干不欲多飲,或伴有胸悶脘痞,無汗或汗出不暢,或見嘔惡納呆,便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅,苔白厚膩或薄黃,脈滑數或濡。

        推薦處方:檳榔10g、草果10g、厚樸10g、知母10g、黃芩10g、柴胡10g、赤芍10g、連翹15g、青蒿10g(后下)、蒼術10g、大青葉10g、生甘草5g。

        服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。

        2.3 普通型

       ?。?)濕毒郁肺證

        臨床表現:發熱,咳嗽痰少,或有黃痰,憋悶氣促,腹脹,便秘不暢。舌質暗紅,舌體胖,苔黃膩或黃燥,脈滑數或弦滑。

        推薦處方:宣肺敗毒方

        基礎方劑:生麻黃6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生薏苡仁30g、茅蒼術10g、廣藿香15g、青蒿草12g、虎杖20g、馬鞭草30g、干蘆根30g、葶藶子15g、化橘紅15g、生甘草10g。

        服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。

       ?。?)寒濕阻肺證

        臨床表現:低熱,身熱不揚,或未熱,干咳,少痰,倦怠乏力,胸悶,脘痞,或嘔惡,便溏。舌質淡或淡紅,苔白或白膩,脈濡。

        推薦處方:蒼術15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳榔10g。

        服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。

        2.4 重型

       ?。?)疫毒閉肺證

        臨床表現:發熱面紅,咳嗽,痰黃粘少,或痰中帶血,喘憋氣促,疲乏倦怠,口干苦粘,惡心不食,大便不暢,小便短赤。舌紅,苔黃膩,脈滑數。

        推薦處方:化濕敗毒方

        基礎方劑:生麻黃6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g(后下)、厚樸10g、蒼術15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g(后下)、生黃芪10g、葶藶子10g、赤芍10g。

        服法:每日1~2劑,水煎服,每次100ml~200ml,一日2~4次,口服或鼻飼。

       ?。?)氣營兩燔證

        臨床表現:大熱煩渴,喘憋氣促,譫語神昏,視物錯瞀,或發斑疹,或吐血、衄血,或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔,脈沉細數,或浮大而數。

        推薦處方:生石膏30~60g(先煎)、知母30g、生地30~60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄參30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、生甘草6g。

        服法:每日1劑,水煎服,先煎石膏、水牛角后下諸藥,每次100ml~200ml,每日2~4次,口服或鼻飼。

        推薦中成藥:喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種,也可根據臨床癥狀聯合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯合使用。

        2.5 危重型

        內閉外脫證

        臨床表現:呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣,伴神昏,煩躁,汗出肢冷,舌質紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根。

        推薦處方:人參15g、黑順片10g(先煎)、山茱萸15g,送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

        出現機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者,可用生大黃5~10g。出現人機不同步情況,在鎮靜和肌松劑使用的情況下,可用生大黃5~10g和芒硝5~10g。

        推薦中成藥:血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據個體情況可選擇一種,也可根據臨床癥狀聯合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯合使用。

        注:重型和危重型中藥注射劑推薦用法

        中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調整的原則,推薦用法如下:

        病毒感染或合并輕度細菌感染:0.9%氯化鈉注射液250ml加喜炎平注射液100mg bid,或0.9%氯化鈉注射液250ml加熱毒寧注射液20ml,或0.9%氯化鈉注射液250ml加痰熱清注射液40mlbid。

        高熱伴意識障礙:0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20ml bid。

        全身炎癥反應綜合征或/和多臟器功能衰竭:0.9%氯化鈉注射液250ml加血必凈注射液100ml bid。

        免疫抑制:葡萄糖注射液250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液20~60ml bid。

        2.6 恢復期

       ?。?)肺脾氣虛證

        臨床表現:氣短,倦怠乏力,納差嘔惡,痞滿,大便無力,便溏不爽。舌淡胖,苔白膩。

        推薦處方:法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、炒白術10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)、甘草6g。

        服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。

       ?。?)氣陰兩虛證

        臨床表現:乏力,氣短,口干,口渴,心悸,汗多,納差,低熱或不熱,干咳少痰。舌干少津,脈細或虛無力。

        推薦處方:南北沙參各10g、麥冬15g、西洋參6g,五味子6g、生石膏15g、淡竹葉10g、桑葉10g、蘆根15g、丹參15g、生甘草6g。

        服法:每日1劑,水煎400ml,分2次服用,早晚各1次。

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        重視患者早期康復介入,針對新冠肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙,積極開展康復訓練和干預,盡最大可能恢復體能、體質和免疫能力。

      十二、護理

        根據患者病情,明確護理重點并做好基礎護理。重癥患者密切觀察患者生命體征和意識狀態,重點監測血氧飽和度。危重癥患者24小時持續心電監測,每小時測量患者的心率、呼吸頻率、血壓、SpO2,每4小時測量并記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路,并保持各類管路通暢,妥善固定。臥床患者定時變更體位,預防壓力性損傷。按護理規范做好無創機械通氣、有創機械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮靜鎮痛、體外膜肺氧合診療的護理。特別注意患者口腔護理和液體出入量管理,有創機械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時評估心理狀況,做好心理護理。

      十三、出院標準及出院后注意事項

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        1.體溫恢復正常3天以上;

        2.呼吸道癥狀明顯好轉;

        3.肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善;

        4.連續兩次呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24小時)。

        滿足以上條件者可出院。

        對于滿足上述第1、2、3條標準的患者,核酸仍持續陽性超過4周者,建議通過抗體檢測、病毒培養分離等方法對患者傳染性進行綜合評估后,判斷是否出院。

        (二)出院后注意事項。

        1.定點醫院要做好與患者居住地基層醫療機構間的聯系,共享病歷資料,及時將出院患者信息推送至患者轄區或居住地基層醫療衛生機構。

        2.建議出院后繼續進行14天隔離管理和健康狀況監測,佩戴口罩,有條件的居住在通風良好的單人房間,減少與家人的近距離密切接觸,分餐飲食,做好手衛生,避免外出活動。

        3.建議在出院后第2周、第4周到醫院隨訪、復診。

      十四、轉運原則

        按照國家衛生健康委印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案(試行)》執行。

      十五、醫療機構內感染預防與控制

        嚴格按照國家衛生健康委印發的《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護用品使用范圍指引(試行)》的要求執行。

      十六、預防

        保持良好的個人及環境衛生,均衡營養、適量運動、充足休息,避免過度疲勞。提高健康素養,養成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛生習慣和生活方式,打噴嚏或咳嗽時應掩住口鼻。保持室內通風良好,科學做好個人防護,出現呼吸道癥狀時應及時到發熱門診就醫。近期去過高風險地區或與確診、疑似病例有接觸史的,應主動進行新型冠狀病毒核酸檢測。

      (LQ)

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