劉獻琳：因案化方 由案立法

　　醫案即病案，是醫生治療疾病時辨證、立法、處方用藥的連續記錄。醫案是醫家臨證最直接的記載，是反映醫家學術水平、臨床經驗的直觀資料。清代醫家周學海謂：“每家醫案中，必各有一生最得力處，細心遍讀，是能萃眾家之長?！?/p>

　　劉獻琳教授是山東中醫藥大學創?！熬爬稀敝?，也是新中國成立后《金匱要略》學科的奠基人之一，曾擔任全國教材《金匱要略選讀》4版編委，亦是山東中醫藥大學首部《中醫內科學》教材的主編。劉獻琳學貫古今，匯通中西，善讀醫案，常能從中提煉理法，采擷方藥，化裁變通，取“最得力處”以為己用?！耙虬富?，由案立法”是劉獻琳整理挖掘醫家驗案的獨特處理方式，是充分利用他人醫案提升自己的學習方法。

　　因案化方

　　粗略言醫案可分兩部分，一為述癥論病言理，一為立法組方用藥。案中所載之方，為應機適癥之方，乃醫家究心析病，審癥斷機所出，故每案之方，多切實用。劉獻琳擅長“因案化方”，即在閱讀醫案的過程中，結合所讀體悟將醫家案中理法有依、療效顯著、配伍嚴謹、啟發思路的方劑整理出來，予以方名，附以化裁，用于臨證。統觀劉獻琳主編的《中醫內科學》中有多首“因案化方”的經典方劑，如丁氏清絡飲、濕熱遺精方等。

　　丁氏清絡飲載于《中醫內科學·痹癥》風濕熱痹一節，主要針對于關節疼痛劇烈，局部灼熱紅腫，得冷則舒，不能活動，或有發熱口干，舌質紅苔黃燥，脈象弦滑而數為主癥的風濕熱痹，書載此方治法思路以清熱為主，臣以祛風通絡，佐以養陰。其方藥用量：白薇三錢、赤芍四錢、生地一兩五錢、秦艽四錢、威靈仙三錢、松節四錢、絲瓜絡三錢、地龍三錢、地骨皮四錢、忍冬藤四錢、石斛四錢，水煎服（《劉獻琳學術經驗輯要》載其現代用量：白薇10克、赤芍15克、生地黃45克、秦艽12克、威靈仙10克、忍冬藤30克、石斛10克、絲瓜絡15克、地龍10克、羌活10克、獨活10克、牡丹皮10克）。通過查閱丁甘仁的相關文獻，發現此方源于《丁甘仁醫案·痿痹案》楊右案，原文載：“手足痹痛微腫，按之則痛更劇，手不能招舉，足不能步履，已延兩月余。脈弦小而數，舌邊紅，苔膩黃，小溲短少，大便燥結?！碧幏剑毫缪蚱ㄏ燃澹?，一錢、鮮石斛三錢、嫩白薇一錢五分、生赤芍二錢、生甘草五分、茺蔚子三錢、鮮竹茹二錢、絲瓜絡二錢、忍冬藤四錢、夜交藤四錢、嫩桑枝四錢、大地龍（酒洗）二錢。丁甘仁謂此方“專清絡熱為主，熱清則風自熄，風靜則痛可止?！庇^二方治法立意，藥味組成相類，如滋陰之藥丁甘仁用石斛，劉獻林用生地，皆醫家別出心裁之用，兩方用量不一，想來南北有異，量有懸殊。

　　丁氏清絡飲影響深遠，自劉獻琳在《中醫內科學》介紹這一方劑后，山東地區諸多醫家在臨床上應用此方均取得了顯著療效。1985年宿寶源在《中醫藥研究雜志》發表“丁氏清絡飲加減治療熱痹”；2003年張燦蘭、鄭林、魏蕾于《河南中醫學院學報》發表“丁氏清絡飲加減治療類風濕性關節炎36例”。這首方劑隨著劉獻琳等老一輩中醫人的教授而廣泛流傳。

　　劉獻琳是齊魯地區葉派代表，著名的傷寒學家李心機在《沂源山區從醫記》中記載：“先生講課常常引用葉天士醫案，對葉案推崇有加”。濕熱遺精方為劉獻琳在閱讀葉天士《臨證指南醫案》得出的方劑?！吨嗅t內科學·遺精》濕熱內蘊證一節載此方，方劑組成：萆薢五錢、茯苓四錢、澤瀉三錢、薏苡仁五錢、黃柏二錢、黃連二錢、桔梗二錢，水煎服。溯源此方系《臨證指南醫案·遺精》中費案所載，原文曰：“費，色蒼脈數，煩心則遺。陽火下降，陰虛不攝。有濕熱下注，此固澀無功?！比~天士立方萆薢、黃柏、川連、遠志、茯苓、澤瀉、桔梗、苡仁。劉獻林于葉方中去遠志，改8味為7味，又增其用量。

　　由案立法

　　治法是中醫學理法方藥體系中不可缺少的部分，是根據病因病機擬訂的治療法則，是指導組方配伍的依據?！坝砂噶⒎ā笔侵冈谧x案過程中，將醫案中治法煉而出，靈活變通，以形成治療某類疾病、某一證型或某種病機的治療方法。相較于“因案化方”，“由案立法”更考驗醫家的水平?！坝砂噶⒎ā焙苌購膯我会t案中獲取治法思路，而是在廣泛閱讀某一醫家的多則醫案，同時涉獵其存世文獻，體悟醫家治法用意及臨證立法經驗，薈萃升華而得的治法內容。

　　劉獻琳最具代表性的“由案立法”治法即滋下清上法，又名“清上實下法”，此法出自葉天士案，是根據疾病上實下虛的病機特點確立的治法理論體系。滋下清上法主要針對（肝腎）陰虛（龍相）火動、陰虛風動、（腎）氣虛不藏、陽虛水泛等?！杜R證指南醫案》開篇首案即是滋下清上法的臨證案例。滋下清上法，滋即實也，乃充實、滋養、填補、補益之意，根據下焦陰陽氣血精虧損的不同，而各補其虛的治法內容，具體包括填精、養血、滋陰、補陽、益氣等。清，清除之意，針對邪氣外感六淫、七情內傷、痰飲瘀毒的不同，確立疏風、散寒、清熱、祛痰、化飲、攻瘀等具體治法，滋下清上法是兩種治法結合的復法。

　　方劑是在辨證立法的基礎上成立的，是治法的具體表現形式。由案立法，必用于方，驗于病。劉獻琳依據讀案所得治法，指導遣方用藥，如基于滋下清上法而設立的烏菟湯一方，方劑載于山東中醫學院中醫內科教研室1976年編著、山東省人民出版社出版的《中醫內科學》，是尊葉天士下虛上實之治，以滋下清上立法，其藥物組成：蒸何首烏15克，菟絲子15克，桑椹15克，桑葉10克，菊花10克，炒酸棗仁15克，遠志6克，生龍骨30克，生牡蠣30克，五味子10克。主要針對頑固性失眠的治療，尤針對于癥見頭暈頭痛，心悸失眠，煩躁易怒，腰膝酸軟，舌紅，苔薄黃，脈沉弦細，屬肝腎陰虛，虛火上擾者。2010年《山東中醫雜志》刊載了一篇題為“烏菟湯加減治療肝腎陰虛型不寐238例”的文章，文中指出運用烏菟湯治療238例肝腎陰虛型失眠患者，臨床治愈166例，好轉63例，無效9例，總有效率達到96.2%。烏菟湯一方立法明，配伍精，療效顯，為廣大醫者所喜愛。

　　“因案化方，由案立法”是從醫案學習臨證經驗的探索模式。劉獻琳擷英煉法，萃取方藥，由醫案著手，得諸家法門，啟治法方藥，使晦者彰，隱者明。（姚鵬宇 山東省老年醫學學會 陶漢華 山東中醫藥大學）

　?。ㄗⅲ何闹兴d藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（LQ）