國醫大師許潤三治不孕經驗

　　編者按：許潤三是中日友好醫院中醫婦科首席專家，國醫大師，首都國醫名師，第二、三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從事臨床、教學、科研工作70余年，遵循張仲景“病證結合、方證對應”的學術思想，主張辨證與辨病相結合、方證對應相結合、沖任督帶為婦科根本的學術觀點。臨床中遵循《傷寒論》《金匱要略》治療婦科疾病，現將其治療不孕經驗介紹如下。

　　輸卵管阻塞性不孕是指輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢導致精卵無法結合而不能受孕，是女性不孕的首要因素，約占女性不孕的40%。許潤三教授對輸卵管阻塞性不孕治療有獨到見解，現將許潤三運用化瘀通絡法治療輸卵管阻塞性不孕的經驗介紹如下。

　　病機為胞脈閉阻

　　輸卵管性不孕歸屬于中醫學“無子”“斷續”“癥瘕”“婦人腹痛”等范疇。根據現代醫學對輸卵管阻塞性不孕的病理和臨床體征的描述，許潤三認為其與血瘀證極為相似，因此，認為輸卵管阻塞性不孕的主要病機是胞脈閉阻，即瘀血停滯于胞脈，使兩精不能相合而致不孕。

　　輸卵管阻塞性不孕的常見病因包括機械損傷（有人流史、曾做過宮腔鏡術、腹腔鏡術等）、炎性疾病病史（闌尾炎、盆腔炎）、結核病史等。不同的病因對輸卵管病變影響程度和臨床癥狀均不同，故許潤三在臨床診治過程中，非常重視局部辨病，提出局部辨病和全身辨證相結合的雙重診斷方法。機械損傷導致的輸卵管阻塞多伴有盆腔黏連，表現為血瘀積聚。炎性輸卵管阻塞歸結為瘀血停滯于胞脈；炎性滲出液過多則可引起輸卵管積水，即瘀血內停影響津液布散而積為水濕；結核性輸卵管阻塞的病理特點是鈣化灶及瘢痕組織形成，歸結為瘀阻胞脈的重癥。因此，局部辨病就是辨清病因，針對性地選擇抗炎性滲出、抗結核、消積水、松解黏連的藥物，使治療的針對性更強，療效更顯著。

　　輸卵管阻塞的病變機理是在致病因素作用下，導致臟腑功能失調、氣機郁結、血行受阻而瘀血阻于胞脈，治療輸卵管阻塞性不孕的基本大法為“理氣活血、化瘀通絡”。臨證根據四逆散加味創立“通絡煎”作為主方，同時結合輸卵管造影結果，或輔以活血利水，或輔以軟堅散結，全身調理和消除局部病變相結合，共達理氣活血通絡之功。

　　自擬通絡煎組方思路

　　通絡煎主要藥物組成：北柴胡10g，枳實12g，赤芍15g，甘草10g，路路通10g，穿山甲9g，丹參30g，水蛭10g，三七粉3g（沖服），黃芪30g，土鱉蟲10g，蜈蚣5條。通絡煎以四逆散為主方，方中北柴胡、枳實疏肝解郁、調達氣機而散瘀結；赤芍入肝經，善走血分，有活血散瘀之效；甘草能行足厥陰、陽明二經污濁之血；丹參既助赤芍活血散瘀，又可養血防止陰血耗傷；穿山甲入肝經，善于走竄，性專行散，引藥上行入血脈達病所，又可散瘀滯；蜈蚣、土鱉蟲等蟲類藥物均可破血逐瘀、散結通絡；三七粉化瘀定痛；黃芪補虛扶正。全方配伍，有攻有補、有散有通。

　　通絡煎的含義包括以下4個方面：①通絡煎中四逆散出自《傷寒論》，用于治療少陰樞機不利、陽氣不得宣達的四肢逆冷證，適用于肝氣郁結、氣機不利的患者。女子以肝為先天，而不孕癥患者多因為求子心切，易出現肝氣郁結而導致情志不暢等問題；同時女性的生理特點為“陰常不足而陽常有余”，因此，針對不孕癥患者，選用宣達瘀滯的四逆散作為主方。②結合輸卵管阻塞性不孕的主要病機“胞脈閉阻”，在四逆散基礎上，加入活血通絡之蜈蚣、穿山甲、土鱉蟲等蟲類行散之品。③活血、破血必損氣、耗陰血，故加入黃芪以補氣、丹參以活血養血，達到祛瘀不傷正的效果。④許老推崇局部辨病，因此不同程度的輸卵管阻塞，加入藥物亦不同。盆腔黏連明顯者，加入桂枝30g，威靈仙15g，以增加通絡之效；輸卵管積水者，選用活血溫通走竄之品，通利積水，如王不留行30g，白芥子10g，鹿角霜30g。

　　中藥保留灌腸

　　從解剖學角度看，直腸為子宮的鄰近器官，直腸靜脈叢壁薄、數目多，使盆腔臟的靜脈系統像一個水網相連的沼澤，而且子宮和直腸之間的靜脈叢相互吻合。中藥保留灌腸的藥物可以通過靜脈叢滲入盆腔微環境，促進盆腔血液循環狀態，改善組織營養，降低毛細血管的通透性，減少炎癥滲出，從而有助于炎癥吸收、黏連松解和癥瘕消散，達到治療效果。許老認為，中藥保留灌腸在治療女性輸卵管阻塞性不孕方面具有優勢，根據多年臨床經驗，創立通絡灌腸方。

　　通絡灌腸方藥物組成：莪術20g，細辛3g，透骨草30g，赤芍30g，蒲公英30g。將藥物水煎2次，濃縮至100ml，每晚灌腸1次。若患者保留灌腸時間少于4h，許老建議原方中加入收斂澀腸之訶子10g，五倍子10g，溫陽止瀉之補骨脂10g。

　　驗案舉例

　　患者，女，28歲，2018年10月18日初診。

　　主訴：未避孕未孕1年。

　　現病史：結婚2年，婚后夫婦未避孕1年未孕。

　　刻下癥：末次月經2018年10月10日，平素情緒欠佳，乏力明顯，伴有腰酸，納可，多夢，二便調，舌淡紅、苔薄白，脈弦細。既往史：無盆腔炎、結核、闌尾炎病史，無手術史，無藥物過敏史。

　　婚育史：12歲月經初潮，月經規律，27天一行，經量中，有少量血塊，無經行腹痛，伴有經前乳房脹痛；行人工流產術1次，宮外孕1次（2017年3月右側輸卵管異位妊娠，腹腔鏡下行右側輸卵管切除術）；男方精液常規檢查無異常（A級精子37%）。輔助檢查：①基礎體溫雙相；②規律性監測卵泡三周期，均提示有優勢卵泡（直徑＞18mm）排出；③2018年8月24日子宮輸卵管碘油造影：右側輸卵管不通，左側輸卵管通而不暢，形態迂曲，20分鐘后盆腔彌散欠佳。

　　診斷：（氣滯血瘀型）不孕（西醫稱為繼發不孕屬輸卵管阻塞性不孕型）。

　　治法：理氣活血、化瘀通絡。

　　處方：通絡煎加味。

　　方藥：北柴胡10g，枳實12g，赤芍15g，甘草10g，路路通10g，穿山甲9g，丹參30g，水蛭10g，三七粉3g（沖服），黃芪30g，土鱉蟲10g，蜈蚣5條，桂枝30g，威靈仙15g，莪術30g，遠志6g。21劑，每日1劑，水煎分早晚2次溫服，經期停服。同時輔以中藥灌腸，予通絡灌腸方加訶子10g，21劑，每日1劑，睡前保留灌腸5～7h，經期停用。囑用藥期間工具避孕。

　　2018年11月23日二診：服藥后訴腰酸、腰腹部有牽扯感，大便偏稀。舌淡、苔薄白、邊有齒痕，脈弦細。上方通絡煎加味基礎上加補益肝腎之菟絲子50g，桑寄生30g；健脾益氣之麩炒白術30g。21劑，每日1劑，用法同前。中藥灌腸處方同前，睡前保留灌腸5～7h，經期停用。

　　2018年12月28日三診：患者服藥期間腰酸、乏力等癥狀消失，無特殊不適。納眠可、二便調。故繼服二診處方2個周期（21天為1個周期）。同時予中藥灌腸處方同前，繼續灌腸。

　　2019年3月2日四診：患者目前服用通絡煎、通絡灌腸方灌腸各105劑（完成周期治療）?，F有生育訴求，末次月經2019年2月26日，現為月經周期第6天，規律監測卵泡（月經周期第12天起監測），改用調沖方補益肝腎，以輔助卵泡生長。處方：北柴胡10g，紫河車10g，山萸肉10g，山藥20g，熟地黃20g，紅花3g，鹿茸片3g，當歸20g，香附6g，益母草20g。21劑，每日1劑，分早晚2次溫服。

　　2019年3月25日五診：末次月經時間2019年3月24日，周期26天，今為月經周期第2天?；颊呶丛V特殊不適，故繼服調沖方14劑，同時監測卵泡，待有優勢卵泡（平均直徑＞18mm）后指導同房。

　　2019年4月28日六診：月經未來潮，查尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性，提示早孕。

　　2019年5月10日七診：盆腔彩超示：子宮增大，宮內可見妊娠囊3.5cm×1.6cm，胎芽1.0cm，可見胎心搏動?；颊咭话闱闆r可，轉入產科建檔。2010年6月電話隨訪，順產一健康男嬰。

　　按語 患者為育齡期女性，排卵及男方精液無異常，結合2018年8月24日輸卵管造影結果，考慮其不孕與輸卵管阻塞相關，故診斷為輸卵管阻塞性不孕?；颊呱髲娏?，久不受孕而情志不暢，結合舌脈，辨證為氣滯血瘀證，選用通絡煎為主方治療，同時輔以通絡灌腸外治法進行局部治療。二診患者訴腰酸、乏力，考慮患者體瘦，單用化瘀通絡之品導致耗氣較多，而出現乏力、腰酸等脾腎兩虧癥狀，故在原方基礎上加用菟絲子、桑寄生，以補腎益精；麩炒白術以健脾祛濕。三診患者一般情況可，許老推崇效不更方的思路，故繼續用二診處方治療兩個周期。許老認為：輸卵管阻塞性不孕的基本療程是規律性口服90劑通絡煎加味和灌腸90劑通絡灌腸方。該患者遵醫囑采用內服通絡煎、外用通絡灌腸方，治療5個周期，完成周期治療。停藥2個月后順利妊娠。（轉自《中醫雜志》，2020.61（18）：1591-1593.作者：許琳 劉弘 許潤三）

　?。ㄗⅲ何闹兴d藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（LQ）